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1. Nom et adresse du participant + numéro de TVA :

Nom officiel de l'organisation

Adresse officielle

Numéro de TVA

2. Signataire:

Prénom

Nom

Fonction

3. Nom et adresse du site principal (spécifier):

Sélectionner le site d'hébergement

4. Personne de contact Client (nom + e-mail + téléphone):

(a) Personne de contact technique (TCP):

Prénom

Nom

Adresse e-mail TCP

Téléphone

Fonction

(b) Personne de contact administrative (ACP):

Prénom

Nom

Adresse e-mail ACP

Téléphone

Fonction

(c) Téléphone et adresse e-mail NOC:

Prénom

Nom

Adresse e-mail NOC

Téléphone

5. Information de facturation:

(a) Personne de contact facturation (BCP):

Prénom

Nom

Adresse e-mail BCP

Téléphone

Fonction

(b) Adresse de facturation:

Adresse

Ville

Code postal

Pays

(c) submission:

Références a ajouter à la facture (TVA + ...):

6. Personne de contact pour le Peering:

Adresse e-mail

7. Connection

Router

As number

Bande passante (Mbit/s)

Type d'interface

Operateur

Date d'installation (target)

8. Langue de prédilection:

Language